قلب و زندگی؛ مصطفی بیات عمومي راهکار بالینی مجله بالینی انگلستان ( BMJ ) در ترک سیگار

راهکار بالینی مجله بالینی انگلستان ( BMJ ) در ترک سیگار

در فرابررسیهای صورت گرفته برروی کارازماییهای بالینی تصادفی، مشخص شده که چندین دارو میتواند در ترک سیگار موثر باشند.
دارودرمانی زمانی بیشترین تاثیر را دارد که در کنار رفتاردرمانی به کار میروند.

در دسترس ترین داروهای ارجح عبارتند از؛ درمان جایگزینی نیکوتین، وارنیکلین و بوپروپیون.

یک تحلیل شبکه کاکرین نشان داد که درمانهای ترکیبی شامل درمان جایگزینی نیکوتین و وارنیکلین موثرترین کمک در ترک سیگار هستند و به یک اندازه تاثیر دارند.

مقایسه بین بوپروپیون با درمان جایگزینی نیکوتین تاثیر یکسانی را نشان داد.تناسب بالینی و ترجیح بیماران نیز در انتخاب در انتخاب درمان دارویی یا درمان ترکیبی اهمیت دارند.

⭕️ درمان جایگزینی نیکوتین:

نیکوتین به شکل چسب پوستی،ادامس،استنشاقی،اسپری دهانی،اب نبات،میکروقرص و اسپری بینی در دسترس است.

یک مرور نظام مند کاکرین نشان داد که درمان جایگزینی نیکوتین روش کمکی موثری در ترک طولانی مدت است و تاثیر آن درتمام اشکال یکسان است.شواهدی از ۹کارازمایی وجود دارد که درمان ترکیبی جایگزینی نیکوتین (برچسب نیکوتین در ترکیب با اشکال سریع الاثر نیکوتین) نسبت به درمان جایگزینی منفرد نیکوتین موثرتر است.
درمان جایگزین نیکوتین عموما ایمن بوده وبه خوبی تحمل میشود.درمان جایگزین نیکوتین را میتوان با اطمینان درافراد با بیماریهای قلبی عروقی پایدار به کار برد.

⭕️ وارنیکلین:

آگونیست نسبی نیکوتین است که با اثرمرکزی باعث رفع علایم رغبت و ترک شده واثر پاداش ناشی از کشیدن سیگار را کاهش میدهد.

یک فرابررسی کاکرین برروی ۱۴کارازمایی وارنیکلین نشان داد که این درمان میزان ترک موفق ماندگار پس از ۶ماه پیگیری را بیش از دوبرابر میکند.
شایعترین عارضه جانبی آن تهوع است که تقریبا در ۳۰% بیماران مشاهده میشود ولی شدت آن خفیف تا متوسط بوده و تنها در ۳% موارد منجربه قطع میشود. تهوع را میتوان با افزایش تدریجی دوز دارو و مصرف آن با غذا به حداقل رساند. همچنین گزارشهایی از افسردگی، بی قراری و افکار خودکشی شده ولی یک فرابررسی اخیر برروی اطلاعات حاصل از ۱۷ کارازمایی مشخص نمود که هیج شواهدی از افزایش میزان خودکشی،افسردگی یا رفتارتهاجمی و بی قراری وجود ندارد. این نتیجه در تمام افراد با یا بدون سابقه اختلالات روانی صادق است.
علل ترجیح: بر اساس شواهد فعلی، وارنیکلین موثرترین درمان تک دارویی است ( الگوریتم درمان دارویی، برگرفته از توصیه کالج سلطنتی پزشکان عمومی استرالیا).

⭕️ بوپروپیون:

این دارو تمایل به کشیدن سیگار را کاهش داده و همچنین از علایم ترک نیکوتین می کاهد. فرابررسی ۳۶ کارازمایی برروی بوپروپیون نشان داد که این دارو میزان ترک را نسبت به دارونما به طورقابل توجهی افزایش میدهد.همچنین درصورت ترکیب با درمان جایگزین نیکوتین،افزایش متوسطی نیز درتاثیر دارو مشاهده میشود. استفاده از این دارو در بیماران با سابقه تشنج و اختلالات خوردن و بیماران تحت درمان با مهارکننده های مونوامین اکسیداز ممنوع است.

✔️ انتخاب های دوم:

ضدافسردگی سه حلقه ای نوتریپتیلین در مقایسه با دارونما میزان ترک پس از ۶ ماه را دوبرابر میکند. نورتریپتیلین به منظور مصرف ترک سیگار مجوز ندارد. این دارو در موارد مصرف بیش از حد خطرناک است و میتواند خطر بروز آریتمی را در بیماران قلبی عروقی افزایش دهد.

سایتیسین یک آگونیست نسبی صناعی ارزان قیمت نیکوتین است که در بخشهایی از شرق اروپا برای ترک سیگار در دسترس است ولی در انگلستان مجوز ندارد.

🚫 کدام راهبردها موثر نبوده اند؟

فرابررسیهای صورت گرفته برروی کارازماییهای طب سوزنی و هیپنوتراپی، این روشها را سودمند ندانسته اند.

🚫 چگونه به بیماران برای دوری از عود کمک کنیم؟

عود به معنای بازگشت به سیگار کشیدن منظم است. اکثر سیگاریها پس از ترک دچار عود میشوند. محرکهای شایع عود عبارتند از الکل، حالات روحی و احساسی منفی و مواجهه با سیگار.

در حال حاضر شواهدی از کارازماییهای بالینی دال بر مداخلات سودمند رفتاری برای جلوگیری از عود وجود ندارد. در زمینه مداخلات دارویی، درمان با وارنیکلین ( به صورت ۱۲ هفته درمان اضافی ) در یک کارازمایی بطور قابل توجهی موثر بوده است، ولی نتایج مجموع ۶ مطالعه برروی بوپروپیون، فایده ای برای آن نیافت. در مورد درمان جایگزینی نیکوتین نتایج متفاوتی وجود داشته است که در دو مطالعه انجام شده بر روی اشکال خوراکی فوایدی مشاهده شده است.

Zwar NA, et al. Supporting Smoking Cessation. The BMJ January 14, 2014.

با تشکر از آقای دکتر مهدی شاهمیرانی

Leave a Reply

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

Related Post

واکسن آنفلوآنزا در بیماران مبتلا به فشار خون ضروری است!واکسن آنفلوآنزا در بیماران مبتلا به فشار خون ضروری است!

▫️مطالعات جدید محققان دانشگاه کپنهاگ در دانمارک نشان می‌دهد واکسن آنفلوآنزا احتمال مرگ زودرس بر اثر حمله قلبی و سکته مغزی را در افرادی که فشار خون بالا دارند، کاهش می‌دهد.
▫️آنفلوآنزا منجر به سرکوبی سیستم ایمنی می‌شود و خطر حمله قلبی و سکته مغزی را افزایش می‌دهد، از طرفی فشار خون بالا یک عامل خطر برای بیماری‌های قلبی عروقی است.
– محققان بر این باورند که واکسن آنفلوآنزا در کنار راهکارهای مراقبتی، مهمترین عامل برای جلوگیری از بروز این عارضه است، بنابراین می‌تواند از بیماران مبتلا به فشار خون در مقابل بیماری های قلبی عروقی محافظت کند.
▫️این مطالعه با بررسی ۶۰۸ هزار و ۴۵۲ فرد ۱۸ تا ۱۰۰ ساله مبتلا به فشار خون نشان می‌دهد واکسن آنفلوآنزا یک روش مناسب برای جلوگیری از این بیماری و تضعیف سیستم ایمنی است.
– بر اساس این مطالعه، واکسن آنفلوآنزا در بیماران مبتلا به فشار خون، احتمال مرگ به هر دلیل مرتبط با آنفلوآنزا را به میزان ۱۸ درصد، بر اثر سایر بیماری‌های قلبی ۱۶ درصد و بر اثر حمله قلبی و سکته مغزی ۱۰ درصد کاهش می‌دهد.
▫️نتایج این مطالعه در کنگره جهانی قلب و عروق سال ۲۰۱۹ میلادی ارائه شده است.

مصرف کلسترول و تعارضات ایجاد شده این روزها در فضای مجازیمصرف کلسترول و تعارضات ایجاد شده این روزها در فضای مجازی

🔻چربیهای غذایی به دو دسته ی چربی های اشباع و غیر اشباع تقسیم بندی می شوند. نوع غیراشباع خود شامل چربی غیراشباع با چند پیوند غیراشباع*  و تک پیوند غیراشباع** می باشد.

🔻طبق مطالعات بالینی متعدد که سابقه بعضی از آنها مثل مطالعه مشهور «فرامینگهام» به چند دهه می رسد، تبدیل و جایگزینی چربیهای اشباع شده با نوع غیراشباع، باعث کاهش میزان کلسترول بد (LDL) و درنتیجه کاهش خطر آترواسکروز می گردد.

🔻بدترین نوع چربی های غذایی اشباع شده چربی های ترانس است، که با افزایش کلسترول بد (LDL) و کاهش همزمان سطح کلسترول خوب (HDL) همراه است و با بیماری قلبی عروقی و آترواسکلروز همراهی ثابت شده دارد.

🔻سطح کلسترول خون فقط به میزان مصرف کلسترول غذایی وابسته نیست و عوامل متعددی چون استعداد ژنتیکی، بیماریهای زمینه ای نظیر دیابت، کم کاری غده تیروئید، بیماریهای کبدی، چاقی (شاخص توده بدنی بالا) و مصرف همزمان داروها (نظیر کورتیکوستروئید ها و… ) جزء عوامل تعیین کننده سطح کلسترول خون هستند.

🔻بر طبق آخرین دستورالعملهای انجمن لیپید آمریکا  (۲۰۱۷)، همچنان مانند قبل برای کاهش ریسک قلبی عروقی توصیه به رژیم غذایی با محدودیت میزان چربی تام به ۳۵-۲۵٪؜ کالری روزانه، مصرف چربی های با چند پیوند غیراشباع و یک پیوند غیراشباع تا ۱۰ و ۲۰٪؜ و چربی اشباع شده ی کمتر از ۷٪؜ و چربی ترانس به کمتر از ۱٪؜ کل کالری و محدودیت مصرف کلسترول به زیر ۲۰۰ میلی گرم در روز می باشد.

🔻هر زرده تخم مرغ حاوی حدود ۲۰۰ میلی گرم کلسترول است، بر طبق بعضی مطالعات جدید مصرف روزانه یک عدد تخم مرغ یا مصرف هفتگی حداکثر ۷ عدد تخم مرغ با افزایش بیماریهای قلبی عروقی در جمعیت عمومی همراه نبوده است. بدیهی است این مقدار در افراد دچار دیس لیپیدمی ثابت شده یا دیابت (بویژه دیابت تیپ ۲) قابل تعمیم نیست.

🔻رژیم ایده ال غذایی از نظر چربی رژیم غنی از میوه و سبزیجات بمیزان ۵ وعده یا بیشتر درروز که حداقل یک وعده آن از نوع سبزیجات سبز تیره یا نارنجی رنگ باشد، غلات بویژه غلات سبوس دار و غیرفرآوری شده و با فیبر بالا، حبوبات مثل نخود و لوبیا، لبنیات نوع کم چرب، ماهی، گوشت بدون چربی و مرغ بدون پوست است. بعلاوه کاهش مصرف نمک و کالری تام روزانه برای رسیدن به وزن ایده ال ضرورت دارد.

🔻غذاهای غنی از فیبرهای محلول شامل سبوس جو و سبوس برنج، بلغور جو، لوبیا، نخود فرنگی، مرکبات، توت فرنگی و پالپ سیب باعث کاهش میزان کلسترول تام به میزان ۱۹-۵٪؜ و کلسترول بد (LDL) به میزان ۲۴-۸٪؜ می شوند.

🔻قابل توجه است که گرچه رژیم غذایی کم چربی بطور عام توصیه می شود ولی باید در نظر داشت که کاهش شدید چربی غذا ممکن است منجر به افزایش مصرف کربوهیدراتها بویژه نشاسته و قند ها و ازدیاد وزن گردد . بعلاوه رژیم پرکربوهیدرات بمیزان بیشتر از ۶۰٪؜ کالری تام منجر به افزایش سطح تری گلیسرید می شود که در افراد دارای سندرم مقاومت به انسولین توصیه نمی شود.

🔻چربیها از بهترین منابع تامین انرژی بوده و به ازای هرگرم، دوبرابرِ پروتئین و کربوهیدرات انرژی (کالری) تولید می کنند. بنابراین نباید چربی بطور کامل از رژیم غذایی حذف شود. بلکه چربی اشباع به نوع غیراشباع تبدیل شود.

🔻در انتخاب نوع روغن مناسب برای پخت غذا با توجه به تنوع زیاد روغن های موجود در بازار باید به ترکیب و نوع چربی موجود در روغن توجه داشت. روغن های حاوی چربیهای غیراشباع مثل روغن زیتون و روغن کانولا (حاوی اسیدهای چرب با یک پیوند غیراشباع)، روغن سویا، روغن ذرت، روغن هسته انگور و روغن آفتابگردان (حاوی اسیدهای چرب با چند پیوند غیراشباع) بر روغن پالم و روغن نارگیل که بیشتر از ۹۰٪؜ از نوع چربی اشباع شده است، ارجحیت دارند.
*Polyunsaturated Fatty Acid (PUFA)
**Monounsaturated Fatty Acid (MUFA)

AACE Guidelines, 2017
Expert opinion

دکتر ندا بهزادنیا
فوق تخصص اکوکاردیوگرافی، بیماری های قلب و عروق
دانشیار بیمارستان دکتر مسیح دانشوری، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

قلب و کرونرقلب و کرونر

⭕️قلب یک عضله تو خالی و مخروطی شکل که در وسط قفسه سینه ، پشت استرنوم ، یعنی درمدیاستن میانی قرار دارد.

⭕️عمل قلب پمپاژ خون به داخل ریه و کل بدن می باشد.

⭕️قلب برای تغذیه عضله خود نمی تواند از خونی که در داخل حفرات خود حرکت می نماید ، استفاده می نماید .

⭕️عمل تغذیه عضله قلب توسط عروق کرونر انجام می گیرد.

⭕️شریان کرونر نیاز تغذیه ای عضله قلب را براورده می کند.

⭕️شریان های کرونر اولین شریان هایی هستند که پس از دریچه ائورت از ائورت جدا می شوند و سوراخ های خارجی انها در سینوس والسالوای ائورتی قرار دارد به این سوراخ ها استیوم (ostia) گفته می شود و در پشت لت های دریچه ائورتی قرار دارد.

⭕️هنگامی که دریچه آئورت در دیاستول بسته میشود خون به داخل این سوراخ ها جریان پیدا میکند تا شریان های کرونر را پر نماید.

⭕️عضله قلب تنها عضله ای هست که در هنگام دیاستول قلبی خون گیری می نماید و به همین علت فشار دیاستول برای قلب حائز اهمیت می باشد.

⭕️شریان های کرونری چپ و راست به شریان های دیگری تقسیم می شود که به قسمت های مختلف میوکارد خون رسانی می کند .

⭕️این شریان ها با توجه به محل قرارگیری و ناحیه ای که خون رسانی می کنند نام گذاری می شوند که در زیر به آن اشاره می نمایید.

اA#شریان_کرونری_اصلی_چپ LMCA(Left main Coronary Artery):

🔶این شریان میوکارد چپ را تغذیه می کنند.

🔶این شاخه  اصلی چپ کمی جلو تر به دو شاخه نزولی قدامی و چرخشی تقسیم می شود.

الف# شاخه_نزولی_قدامی_چپ LAD(Left Anterior Descending )

🔶این شاخه در جلوی قلب حرکت می کنند و تا راس قلب پایین می رود .

🔶این شریان راس قلب ، سطح قدامی و سپتوم قدامی را تغذیه می کنند.

🔶شاخه LAD شاخه هایی به سپتوم می دهد که شریانهای سپتال نام دارند و(septal arteies) .

🔶با توجه به طول شاخه قدامی نزولی چپ LAD به سه قسمت ابتدای Proximal ، وسط mid portion  و انتهایی Distal تقسیم می شود.

🔶شاخه های فرعی که از LAD جدا  می شود را شریان های ”موروب” یا ”دیاگونال” Diagonal می نامند که به دیواره آزاد بطن چپ می رسد.

🔶این شاخه های دیاگونال به ترتیب جدا شدن از LAD شماره گزاری می شود (دیاگونال ۱- دیاگونال۲ )

ب# شاخه_چرخشی LCX(Circumflex) :

🔶این شاخه چرخشی در شیار بین دهلیز و بطن چپ قرار می گیرد که قسمتی از بطن چپ که دور از سپتوم قرار دارد تغذیه می کند.

🔶شریان LCX شاخه هایی به دیواره آزاد بطن چپ میدهد که بنام شاخه های مارژینال باز یا OM (Obtuse Marginal ) نامیده میشود .

🔶این شاخه ها هم بترتیب جدا شدن از CX شماره گذاری میشود .
(OM1- OM2)

اB#شریان_کرونر_راست RCA (Right Coronary Artery )

⭕️این شریان از سینوس والسالوای راست شروع میشود و در شیار دهلیزی – بطنی حرکت میکند.

⭕️سپس به سمت راست ، پایین و پشت می رود تا به صلیب کروکس Crux برسد.

⭕️کروکس نقطه ای است در پشت قلب که در آن سپتومهای دهلیزی و بطنی و شیار دهلیزی – بطنی با هم تقاطع پیدا میکنند.

⭕️اولین شاخه اصلی RCA که از آن جدا می شوند ، شریان مخروطی conuse artery  است.

⭕️این شریان به سمت جلو و چپ حرکت می کند.

⭕️در ۵۰% افراد ، شریان مخروطی ،
منشا جداگانه ای دارد.

⭕️شریان بعدی که در ۵۰%  افراد از RCA جدا میشود، شاخه گره سینوسی – دهلیزی است.

⭕️این شریان به سمت خلف و داخل میرود.

⭕️سپس در طول قسمت میانی RCA شاخه های متعددی از آن جدا میشوند  که دیواره آزاد بطن راست را خونرسانی می کنند.

⭕️اینها شریانهای مارژینال حاد acute marginal arteries نام دارند.

⭕️بنابراین RCA در ۷۰% افراد در کروکس تقسیم شده و شاخه ای از آن جدا می شود که شریان نزولی خلفی PDA (Posterior Descending Arteries  ) نام دارد.

⭕️پس PDA در طول سپتوم بین بطنی تحتانی به سمت راست قلب می رود.